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[[{"type":"select","required":true,"label":"Wie bist du versichert?","description":"Wir geben unser Bestes  die Rechnung nach Geb\u00fcH so gut wie m\u00f6glich auf deinen Kostentr\u00e4ger abzustimmen. Bitte beachte dass die Erstattung von deinem jeweiligen Versicherer abh\u00e4ngt.","placeholder":"Versicherer ausw\u00e4hlen","name":"select-1723295320975","values":[{"label":"gesetzliche Krankenversicherung","value":"gesetzliche Krankenversicherung","selected":true},{"label":"gesetzliche Krankenversicherung + Zusatzversicherung f\u00fcr Heilpraktiker","value":"gesetzliche Krankenversicherung + Zusatzversicherung f\u00fcr Heilpraktikert"},{"label":"PostB","value":"PostB"},{"label":"Beihilfe","value":"Beihilfe"},{"label":"Beihilfe Bund","value":"Beihilfe Bund"},{"label":"private Krankenversicherung","value":"private Krankenversicherung"},{"label":"keine Versicherung (Ausland)","value":"keine Versicherung (Ausland)"}]},{"type":"checkbox-group","required":true,"label":"Haben Sie akute Schmerzen oder Symptome?","description":"Wenn nicht k\u00f6nnen Sie die kommenden Fragen \u00fcberspringen.","name":"checkbox-group-1674031496496","values":[{"label":"Ja","value":"Ja","selected":true},{"label":"Nein","value":"Nein"}]},{"type":"checkbox-group","label":"Wie lange besteht das Anliegen bereits?","name":"checkbox-group-1674032023600","values":[{"label":"Tage","value":"Tage"},{"label":"Monate","value":"Monate"},{"label":"Jahre","value":"Jahre"}]},{"type":"checkbox-group","label":"Wie hat alles angefangen?","name":"checkbox-group-1674033844461","values":[{"label":"Pl\u00f6tzlich","value":"Pl\u00f6tzlich"},{"label":"Schleichend","value":"Schleichend"}]},{"type":"checkbox-group","label":"Wie h\u00e4ufig sind die Symptome?","name":"checkbox-group-1674033876794","values":[{"label":"Einmalig","value":"Einmalig"},{"label":"Unregelm\u00e4\u00dfig","value":"Unregelm\u00e4\u00dfig"},{"label":"Konstant","value":"Konstant"}]},{"type":"drawableimage","label":"Einzeichnen","name":"drawableimage-1674033909307","form_image_id":"assets\/male_default.jpg"},{"type":"textarea","label":"Wie w\u00fcrdest du die Symptome beschreiben?","name":"textarea-1723295125687"},{"type":"checkbox-group","required":true,"label":"Was verbessert die Symptome?","name":"checkbox-group-1674033960928","values":[{"label":"Bei Bewegung","value":"Bei Bewegung"},{"label":"In Ruhe","value":"In Ruhe"},{"label":"Abends \/ Morgens \/ \u00dcber den Tag","value":"Abends \/ Morgens \/ \u00dcber den Tag"},{"label":"K\u00fchlen","value":"K\u00fchlen"},{"label":"W\u00e4rmen","value":"W\u00e4rmen"},{"label":"Massage","value":"Massage"},{"label":"Bei nichts dieser Optionen","value":"Bei nichts dieser Optionen"}]},{"type":"checkbox-group","required":true,"label":"Ich habe bereits besucht:","name":"checkbox-group-1674034017289","values":[{"label":"Haus\u00e4rzt*in","value":"Haus\u00e4rzt*in"},{"label":"Orthop\u00e4d*in","value":"Orthop\u00e4d*in"},{"label":"Physiotherapeut*in","value":"Physiotherapeut*in"},{"label":"Fach\u00e4rzt*in","value":"Fach\u00e4rzt*in"},{"label":"Krankenhaus","value":"Krankenhaus"},{"label":"Osteopath*in","value":"Osteopath*in"},{"label":"Andere","value":"Andere"},{"label":"Keinen","value":"Keinen"}]},{"type":"header","label":"Neurologisch"},{"type":"checkbox-group","required":true,"label":"Ich habe zus\u00e4tzlich Probleme mit:","name":"checkbox-group-1674041033582","values":[{"label":"Balance mit geschlossenen Augen","value":"Balance mit geschlossenen Augen"},{"label":"H\u00e4ufige Verspannungen","value":"H\u00e4ufige Verspannungen"},{"label":"Schwindel","value":"Schwindel"},{"label":"Kopfschmerzen","value":"Kopfschmerzen"},{"label":"Denken \/ Ged\u00e4chnis \/ Zuh\u00f6ren  \/ Entscheidungen","value":"Denken \/ Ged\u00e4chnis \/ Zuh\u00f6ren  \/ Entscheidungen"},{"label":"Psychische Krankheit","value":"Psychische Krankheit"},{"label":"Keine dieser Optionen","value":"Keine dieser Optionen"}]},{"type":"header","label":"Risiken"},{"type":"checkbox-group","required":true,"label":"Ich habe, oder hatte eine oder mehrere der beschriebenen Erkrankungen:","name":"checkbox-group-1674041099609","values":[{"label":"Bandscheibenvorfall","value":"Bandscheibenvorfall"},{"label":"Arthrose","value":"Arthrose"},{"label":"Entz\u00fcndliche Gelenkerkrankung","value":"Entz\u00fcndliche Gelenkerkrankung"},{"label":"Herz- und\/oder Gef\u00e4\u00dferkrankungen","value":"Herz- und\/oder Gef\u00e4\u00dferkrankungen"},{"label":"Erkrankungen des Nervensystems","value":"Erkrankungen des Nervensystems"},{"label":"Wiederholte Ohmachtsanf\u00e4lle","value":"Wiederholte Ohmachtsanf\u00e4lle"},{"label":"Tumor (z.B. 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Empf\u00e4nger*innen Ihrer personenbezogenen Daten k\u00f6nnen vor allem andere Therapeut*innen, Krankenkassen, Labore, Dienstleister*innen von Practicehub.io oder Abrechnungsstellen sein. Die \u00dcbermittlung erfolgt \u00fcberwiegend zum Zwecke der Abrechnung der bei Ihnen erbrachten Leistungen, zur Kl\u00e4rung von medizinischen und sich aus Ihrem\nVersicherungsverh\u00e4ltnis ergebenden Fragen. Im Einzelfall erfolgt die \u00dcbermittlung von Daten an weitere berechtigte Empf\u00e4nger*innen."},{"type":"paragraph","label":"Speicherung Ihrer Daten\n\nWir bewahren Ihre personenbezogenen Daten nur solange auf, wie dies gesetzlich erforderlich ist.\nAufgrund rechtlicher Vorgaben z.B. aus steuerlichen Gr\u00fcnden, sind wir dazu verpflichtet, diese Daten mindestens zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren.\nNach anderen Vorschriften k\u00f6nnen sich l\u00e4ngere Aufbewahrungsfristen ergeben."},{"type":"paragraph","label":"Ihre Rechte\n\nSie haben das Recht, \u00fcber die Sie betreffenden personenbezogenen Daten Auskunft zu erhalten. Auch k\u00f6nnen Sie die Berichtigung unrichtiger Daten verlangen. Dar\u00fcber hinaus steht Ihnen unter bestimmten Voraussetzungen das Recht auf L\u00f6schung von Daten, das Recht auf Einschr\u00e4nkung der Datenverarbeitung sowie das Recht auf Daten\u00fcbertragbarkeit zu. Die Verarbeitung Ihrer Daten erfolgt auf Basis von gesetzlichen Regelungen. Nur in Ausnahmef\u00e4llen ben\u00f6tigen wir Ihr Einverst\u00e4ndnis. In diesen F\u00e4llen haben Sie das Recht, die Einwilligung f\u00fcr die zuk\u00fcnftige Verarbeitung zu widerrufen."},{"type":"paragraph","label":"Widerspruchsrecht:\n\nSofern Ihre personenbezogenen Daten auf Grundlage von berechtigten Interessen gem\u00e4\u00df Art. 6 Abs. 1 S. 1 lit. f DSGVO verarbeitet werden, haben Sie das Recht, gem\u00e4\u00df Art. 21 DSGVO Widerspruch gegen die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten einzulegen, soweit daf\u00fcr Gr\u00fcnde vorliegen, die sich aus Ihrer besonderen Situation ergeben. M\u00f6chten Sie von Ihrem Widerspruchsrecht Gebrauch machen, gen\u00fcgt eine E-Mail an uns. Sie haben ferner das Recht, sich bei der zust\u00e4ndigen Aufsichtsbeh\u00f6rde f\u00fcr den Datenschutz zu beschweren, wenn Sie der Ansicht sind, dass die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten nicht rechtm\u00e4\u00dfig erfolgt."},{"type":"paragraph","label":"Die Anschrift der f\u00fcr uns zust\u00e4ndigen Aufsichtsbeh\u00f6rde lautet:\n\nBayerisches Landesamt f\u00fcr Datenschutzaufsicht (BayLDA)\n\nPostfach 1349\n91504 Ansbach\nDeutschland\n\nTelefon: +49 (0) 981 180093-0\nMontag bis Freitag: 08:00 Uhr -- 12:00 Uhr\n\nRechtsgrundlage f\u00fcr die Verarbeitung Ihrer Daten ist Artikel 9 Absatz 2 lit.h)\nDSGVO in Verbindung mit Paragraf 22 Absatz 1 Nr. 1 lit. b) Bundesdatenschutzgesetz.\nSollten Sie Fragen haben, k\u00f6nnen Sie sich gern an uns wenden."},{"type":"signature","required":true,"label":"Unterschrift des\/der Patient*in\/ im Einverst\u00e4ndnis aller Erziehungsberechtigten","name":"signature-1673973955891"}],[{"type":"header","label":"Behandlungsvertrag"},{"type":"paragraph","label":"Der Behandlungsvertrag zwischen dem Heilpraktiker Rouven Sch\u00f6n HP, PT und"},{"type":"text","required":true,"label":"Vor- und Nachname","name":"text-1705867198803"},{"type":"paragraph","label":"wird mit Wirkung ab dem Datum der beidseitigen Unterschrift abgeschlossen."},{"type":"paragraph","label":"\u00a7 1 Gegenstand der Vereinbarung\n\nOben angef\u00fchrte*r Patient*in hat sich in Behandlung der o.a. Heilpraktiker*in und \/ oder deren angestellte*r Chiropraktiker*in begeben und nimmt eine naturheilkundliche Behandlung durch die Heilpraktiker*in und \/ oder dessen angestellten Chiropraktiker*innen in Anspruch. Es besteht lediglich ein Behandlungsvertrag zwischen Rouven Sch\u00f6n und dessen angestellten Chiropraktiker*innen und dem\/der jeweiligen Patient*in und nicht mit einer gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung. "},{"type":"paragraph","label":"\u00a72 Honorare und Zahlungsmodalit\u00e4ten\n\nDie Honorare werden gem\u00e4\u00df des Geb\u00fchrenverzeichnisses f\u00fcr Heilpraktiker (Geb\u00fcH) herausgegeben von den Heilpraktikerverb\u00e4nden 1985, Neuauflage 01.01.2002, in EUR berechnet. Das Geb\u00fchrenverzeichnis kann in der Praxis eingesehen werden.\n"},{"type":"paragraph","label":"Oben angef\u00fchrte*r Patient*in wurde dar\u00fcber aufgekl\u00e4rt und best\u00e4tigt dies durch Unterschrift, dass die Kosten einer Behandlung durch den Heilpraktiker und \/ oder dessen Angestellte nicht durch eine gesetzliche Krankenversicherung erstattungsf\u00e4hig sind und nicht in jedem Fall eine Erstattungsf\u00e4higkeit der entstehenden Behandlungskosten durch eine private Krankenversicherung bzw. im Rahmen der Beihilfe gegeben ist."},{"type":"paragraph","label":"\u00a7 3 Ausfallhonorar\n\nVers\u00e4umt oben angef\u00fchrte*r Patient*in einen fest vereinbarten Behandlungstermin, verpflichtet er sich zur Zahlung des vollen Honorars, das bei regul\u00e4rer Wahrnehmung des Termins f\u00e4llig geworden w\u00e4re. Es sei denn, der\/die Patient*in sagt sp\u00e4testens 24h vorher ab oder tr\u00e4gt nachweislich kein Verschulden an der Nichtwahrnehmung des Termins. Der Nachweis, dass kein Schaden oder nur ein geringerer Schaden entstanden ist, ebenso der Nachweis eines h\u00f6heren Schadens f\u00fcr den Heilpraktiker und \/ oder dessen angestellten Mitarbeiter*innen bleibt hiervon unber\u00fchrt."},{"type":"paragraph","label":"\u00a7 4 Aufkl\u00e4rung \u00fcber Risiken und Nebenwirkungen\n\nIn dieser naturheilkundlichen Praxis werden Methoden der Schulmedizin, der Naturheilkunde, der Komplement\u00e4r- und Alternativmedizin angewandt. Diese werden durch die Schulmedizin teilweise nicht anerkannt, auch fehlen zum Teil naturwissenschaftlich anerkannte Beweise f\u00fcr Wirkung und Wirksamkeit. Wir haben bis zur medizinischen Notwendigkeit eines Wechsels als Behandlung-\/Diagnoseverfahren die Durchf\u00fchrung und Anwendung der Chiropraktik vereinbart."},{"type":"paragraph","label":"Komplikationen\n\nMit einer kunstgerechten Justierung der Extremit\u00e4tengelenke ist nahezu kein Risiko verbunden. Eine chiropraktische Behandlung an der Wirbels\u00e4ule birgt gewisse Risiken in sich, deren Auftreten auch bei kunstgerechter Anwendung nicht g\u00e4nzlich auszuschlie\u00dfen ist:\n\nNach dem heutigen Kenntnisstand der medizinischen Wissenschaft gibt es keinen Hinweis, dass eine korrekt durchgef\u00fchrte chiropraktische Behandlung an der Wirbels\u00e4ule eine Bandscheibensch\u00e4digung hervorrufen kann.\n\nBei einer schon bestehenden Bandscheibenvorw\u00f6lbung oder bei einem auch m\u00f6glicherweise bis dahin nicht bekannten Bandscheibenvorfall kann es auch bei kunstgerechter Anwendung in extrem seltenen Ausnahmef\u00e4llen zu einer Verlagerung von Bandscheibengewebe und in der Folge zu einer spinalen Wurzelkompression mit Schmerzausstrahlung, Gef\u00fchlsst\u00f6rung oder (noch seltener) L\u00e4hmungserscheinungen im Bereich der Arme oder Beine bzw. der Blase oder des Mastdarms kommen.\n\nDieses kann aber in einem solchen Fall auch durch Alltagsbewegungen oder Alltagsursachen, wie z.B. eine schnelle Drehung, ungeschicktes B\u00fccken, das Anheben eines Gegenstandes oder Niesen ausgel\u00f6st werden. Tritt ein solches Ereignis jedoch ein,\nk\u00f6nnen u.U. l\u00e4nger dauernde oder weitere Schmerzen, Funktionsst\u00f6rungen und \nL\u00e4hmungserscheinungen, die eine station\u00e4re Behandlung und ggf. eine Bandscheibenoperation erfordern, die Folge sein."},{"type":"paragraph","label":"Nach dem heutigen Erkenntnisstand der medizinischen Wissenschaft gibt es auch keinen Hinweis, dass die sachgerechte Durchf\u00fchrung einer chiropraktischen Justierung an der Halswirbels\u00e4ule eine Dissektion (Verletzung) gesunder hirnversorgender Halsgef\u00e4\u00dfe prim\u00e4r verursacht.\n\nBei Patient*innen mit einer verminderten Belastbarkeit der Halsgef\u00e4\u00dfe kann es aber unabh\u00e4ngig von einer Behandlung zu spontanen Einrissen und Sch\u00e4digungen der Gef\u00e4\u00dfwand der Halswirbels\u00e4ulenschlagader kommen, ohne dass eine von au\u00dfen kommende Verletzung des Gef\u00e4\u00dfes vorausgegangen ist. Diese sog. Spontandissektionen (= Gef\u00e4\u00dfsch\u00e4digung) sind nicht immer erkennbar. Bei einer nicht erkennbaren Gef\u00e4\u00dfsch\u00e4digung kann es aber in extrem seltenen Ausnahmef\u00e4llen, wie auch durch andere schnelle Bewegungen, zum Abl\u00f6sen eines Blutgerinnsels kommen, das entweder das Blutgef\u00e4\u00df verlegen oder direkt zu einer Sch\u00e4digung von Hirnabschnitten im Sinne eines Schlaganfalls f\u00fchren kann. Dabei handelt es sich um eine gef\u00e4hrliche Komplikation, die lebensbedrohlich sein kann und eine sofortige Versorgung im Akutkrankenhaus erfordert."},{"type":"paragraph","label":"\u00dcber die speziellen erkrankungsbezogenen Risiken des\/der oben genannten Patient*in und die damit verbundenen m\u00f6glichen Komplikationen informiert der Heilpraktiker und\/oder dessen angestellten Chiropraktiker*innen im Aufkl\u00e4rungsgespr\u00e4ch n\u00e4her.\nDer Heilpraktiker und\/oder dessen angestellten Chiropraktiker*innen wird eine Behandlung nur durchf\u00fchren, wenn sie bei dem\/der Patient*in keine Faktoren sieht, die auf ein erh\u00f6htes Risiko f\u00fcr die gew\u00e4hlte Behandlungsmethode hindeutet. Selbstverst\u00e4ndlich kann der Heilpraktiker und\/oder dessen angestellten Chiropraktiker*innen keine Garantie f\u00fcr den Behandlungserfolg \u00fcbernehmen. Es ist ferner nicht auszuschlie\u00dfen, dass es in sehr seltenen F\u00e4llen bei dem\/der Patient*in auch zu einer vor\u00fcbergehenden Verschlechterung der Beschwerden kommen kann."},{"type":"paragraph","label":"Die\/der oben aufgef\u00fchrte Patient*in fragt im Aufkl\u00e4rungsgespr\u00e4ch nach allem, was ihr\/ihm unklar und wichtig erscheint.\n\nAls Patient*in best\u00e4tige ich hiermit, dass ich rechtzeitig \u00fcber Art, Umfang, Durchf\u00fchrung, der m\u00f6glicherweise zu erwartenden Folgen und Risiken der Chiropraktik\/Naturheilkunde sowie der Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten der Diagnose und Therapie sowie evtl. Alternativen aufgekl\u00e4rt wurde (Analog \u00a7\u00a7 630 a-h BGB). Ich habe keine weiteren Fragen und f\u00fchle mich in verst\u00e4ndlicher Form umfassend informiert. In die vorgeschlagene chiro-praktische Behandlung willige ich hiermit nach angemessener Bedenkzeit ein."},{"type":"paragraph","label":"Ferner best\u00e4tige ich die Richtigkeit meiner Angaben."},{"type":"paragraph","label":"\u00a7 6 Haftungsausschlussklausel\n\nDer Heilpraktiker und\/oder dessen Angestellte*r haftet \/haften unbeschr\u00e4nkt f\u00fcr Vorsatz und grobe Fahrl\u00e4ssigkeit.\n\nF\u00fcr einfache Fahrl\u00e4ssigkeit haften der Heilpraktiker und \/ oder dessen angestellten Therapeut*innen au\u00dfer im Falle der Verletzung des Lebens, des K\u00f6rpers oder der Gesundheit nur, sofern wesentliche Vertragspflichten verletzt werden. Die Haftung ist begrenzt bis zu einem Betrag in H\u00f6he von 3.000.000 EURO bei Personen- und\/oder Sachsch\u00e4den sowie in H\u00f6he von 100.000 EURO bei Verm\u00f6genssch\u00e4den je Schadenereignis.\n\nDie Haftung f\u00fcr mittelbare und unvorhersehbare Sch\u00e4den, entgangenen Gewinn, ausgebliebene Einsparungen und Verm\u00f6genssch\u00e4den wegen Anspr\u00fcchen Dritter, ist im Falle einfacher Fahrl\u00e4ssigkeit - au\u00dfer im Falle der Verletzung des Lebens, des K\u00f6rpers oder der Gesundheit - ausgeschlossen.\nEine weitergehende Haftung als in diesem Vertrag ist - ohne R\u00fccksicht auf die Rechtsnatur des geltend gemachten Anspruchs - ausgeschlossen. Vorstehende Haftungsbeschr\u00e4nkungen bzw. -ausschl\u00fcsse gelten jedoch nicht f\u00fcr eine gesetzlich zwingend vorgeschriebene verschul-densunabh\u00e4ngige Haftung.\n\nSoweit die Haftung zuvor ausgeschlossen oder beschr\u00e4nkt ist, gilt dies auch f\u00fcr die pers\u00f6nliche Haftung der Angestellten, Vertreter und Erf\u00fcllungsgehilfen des Heilpraktikers und\/oder dessen Angestellte."},{"type":"drawableimage","label":"Unterschrift des Heilpraktikers","description":"Hier brauchst du nichts zu machen.","name":"drawableimage-1673982571801","form_image_id":"2596\/form_images\/1723291608_image-66b757d88316129677360bf63072101fb99d204ade6fd.jpg"},{"type":"signature","required":true,"label":"Unterschrift des\/der Patient*in\/ im Einverst\u00e4ndnis aller Erziehungsberechtigten","name":"signature-1673975186792"}]]

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